Приложение 1
к приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 24.08.2000 № 157
СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
(о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае,
тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, 
о впервые выявленном профзаболевании)
1. Закрытое акционерное общество «Электрик», г. Москва, ул. Академика Вавилова, 
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс), ОКОНХ и регистрационный №
в исполнительном органе Фонда,
дом 14, корпус 3, рег. № страховщика 4502, ОКВЭД 35.1 (ОКОНХ не указывайте,
форма собственности, вид производства,
этот классификатор уже отменен)
ведомственная подчиненность при ее наличии)
2. 10 июня 2022 г. в 14 часов 15 минут на территории склада материалов по адресу: г. Москва, ул. Академика Вавилова, дом 14, корпус 10
(дата, время (местное), место происшествия,
Во время выгрузки катушки электрического кабеля вручную с борта автофургона Lifan-77, 
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств, 
государственный номер 4545 грузчик Пашкин Сергей Павлович получил травму 

при которых произошел несчастный случай 
левого предплечья легкой степени (медицинское заключение по форме № 315-у, рег.№ 22 от 10.06.2022 в результате падения катушки сверху.
(профзаболевание))
3. один
(число пострадавших, в том числе погибших (при групповом случае))
4. Пашков Сергей Павлович, 56 лет, грузчик склада 
(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)

пострадавшего (пострадавших), в том числе

погибшего (погибших))
5. трудовой договор № 775 от 18 декабря 2019 г.
(вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор)
6. Лицо, передавшее сообщение Копченова Олеся Валерьевна,

специалист по охране труда ЗАО «Электрик»
(фамилия, имя, отчество, должность)
Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с пп. 6 п. 2 ст. 17 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний».