Форма № 1
ИЗВЕЩЕНИЕ
о несчастном случае на производстве
(групповом, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)	Код	3.01.	

1.	Закрытое акционерное общество «Электрик», г. Москва, ул. Академика Вавилова,	ИНН	
	(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,	ОКВЭД	
ИНН 7702.., дом 14, корпус 3, рег. № страховщика 4502, ОКВЭД 35.1,		
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;	Код 3.04.	
Телефон 495 -656-98-77, факс 495-656-98-78, эл.почта 5556565@el.ru		
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)		

(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)
2.  10 июня 2022 г. в 14 часов 15 минут на территории склада материало: г. Москва, ул. Академика Вавилова, дом 14, корпус 10
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места
Во время выгрузки катушки электрического кабеля вручную с борта автофургона Lifan-77, государственный номер 4545.  Грузчик Пашкин Сергей Павлович и водитель Фарков Александр Андреевич получили термические ожоги III - IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела из-за взрыва расширительного бака автофургона.
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.  2 (двое)

(число пострадавших, в том числе погибших)
4.	Пашков Сергей Павлович, 56 лет, рабочий, грузчик склада, 	Код 3.12	
	(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших),	Код 3.14.	
Фарков Александр Андреевич, 42 года, рабочий, водитель 		
профессия (должность), дата рождения или возраст –		

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

5.  
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) –

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.  Копченова Олеся Валерьевна, специалист по охране труда ЗАО «Электрик» 11 июня 2022 г. в 17 час.55 мин.
(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)
7.  
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)